Uma, duas, três tentativas... E a mulher não consegue engravidar ou quando engravida perde o feto em abortos espontâneos. A decisão, então, é procurar ajuda para investigar as prováveis causas da infertilidade, como uma endometriose grave, trompas obstruídas ou, no caso masculino, alterações numéricas, morfológicas e estruturais do espermatozoide. Se o ginecologista não encontra nenhuma alteração, geralmente encaminha o casal para uma clínica de reprodução assistida.
E é aí que pode estar o problema. Boa parte dos casos de infertilidade não tem causa aparente e é classificada como infertilidade de causa desconhecida. Na maioria das vezes, a origem desse problema é imunológica, o que significa que as ferramentas de reprodução assistida adotadas convencionalmente não serão a solução. Quando o problema é imunológico, a mesma alteração que impede a mulher de engravidar espontaneamente e/ou abortar também o fará em casos de fertilização.
Investigação – causa imunológica
Com exceção das pacientes com doenças autoimunes, portadoras de uma patologia de base, que necessitam do acompanhamento de um especialista, casos de infertilidade por causa imunológica podem ser acompanhados pelo ginecologista. Os protocolos terapêuticos são simples e a investigação consiste de alguns exames básicos: Anticardiolipina; Antifosfatidilserina; Antifosfatidiletanolamina; Fator antinuclear (FAN); Anticorpos anti-tiroide; Mutação do gene do fator V (Leiden); Mutação do gene do fator II (protrombina); Homocisteína; 25-OH Vitamina D; Células NK e Prova cruzada (cross-match). Pelo lado masculino é preciso investigar a integridade do DNA do espermatozoide.
Doenças relacionadas à infertilidadeA grande arma do ginecologista é a série de exames laboratoriais, mas a história clínica da paciente também pode dar pistas da presença de problema imunológico. As principais doenças relacionadas a problemas imunológicos, que podem levar a mulher a não manter uma gravidez são:
Trombofilias: são as causas mais frequentes de falhas de implantação e de abortos de repetição, pois podem levar a uma trombose placentária, por exemplo. Aliás, a paciente que teve uma trombose ao longo da vida precisa ser tratada também durante a gestação, independentemente do resultado de exames, porque sua história clínica já indica uma tendência de problema imunológico. Assim, a investigação de trombofilias é imprescindível na avaliação das pacientes inférteis, pois a identificação da mesma pode mudar a estratégia de tratamento e prognóstico reprodutivo e gestacional. As mutações que provocam trombofilias podem ser diagnosticadas por um simples exame de DNA. Toda mulher antes de usar anticoncepcionais orais ou engravidar deve realizar esse exame como triagem, pois a prevenção é o melhor tratamento. Dessa forma, o ideal seria o ginecologista pedir ao paciente ao menos estes dois exames: Mutações do gene dos Fatores II e V. Eles indicam se a paciente pode tomar pílula anticoncepcional sem correr risco em decorrência de trombose; também informam se o médico terá de entrar com medicamento já na primeira gestação, para evitar que a paciente aborte e, ainda, se o tratamento na menopausa terá de ser feito de forma diferenciada.
Hipotiroidismo: outro indício de alteração imunológica é a presença de problemas tiroidianos, principalmente o hipotiroidismo, em que se desenvolve o anticorpo antitiroidiano. Não se sabe exatamente o porquê, mas a sua presença está associada à inflamação placentária, que pode levar falhas de implantação e/ou aborto.
Endometriose: é outra vilã que traz muitas alterações imunológicas. Às vezes, a mulher apresenta infertilidade não por causa da endometriose em si, mas devido às alterações imunológicas presentes na doença. A cirurgia, entretanto, não é obrigatória. Conforme o caso, é melhor nem operar, mas tratar os fatores imunológicos de modo a conseguir que a mulher engravide. Mesmo porque, quando engravida, a paciente com endometriose melhora da doença.
Outras: é também extremamente importante realizar a Histeroscopia Diagnóstica, sempre acompanhada por biopsia do endométrio, que deve ser vista por patologista especializado, visando o tratamento adequado.
Tratamento
As alterações imunológicas são tratadas com medicações específicas. Existe a necessidade de imunização nos casos em que a mãe não produz anticorpos que modulam o sistema imune e impedem a rejeição do feto, o que leva a abortos repetidos. A vacina é feita com concentrados de linfócitos paternos, um estímulo dez mil vezes superior ao nível normalmente encontrado no início da gestação.
